اختلالات خواب

در DSM-IV اختلالات خواب[1] براساس ملاک هاي تشخيص باليني و سبب شناسي فرضي طبقه بندي مي شوند. سه طبقه عمده عبارتند از :‌(1) اختلالات اوليه خواب (2) اختلالات خواب مربوط به يک اختلال رواني ديگر (3) ساير اختلالات خواب(ناشي از يک اختلال طبي عمومي و ناشي از مواد) (کاپلان سادوک1933، ترجمه پورافکاري 1371).. بي خوابي[2]، پرخوابي[3]، راه رفتن در خواب[4]، حرف زدن در خواب[5]، حمله هاي خواب، خواب زدگي، وحشت هاي شبانه، کابوس ها[6] و...انواع اختلال هاي رايجي هستند که در خواب طبيعي ايجاد مشکل مي نمايند. و پيامدهاي قابل ملاحظه اي در کارکردهاي شغلي، اجتماعي، خانوادگي و ... ايجاد مي نمايند. (مورين 2001، ترجمه بخشايش و لشکريان1381)[7]

مراحل خواب

مرحله 1
مرحله 1 شروع چرخه خواب و نسبتاً مرحله سبک و خفیفی از خواب است. مرحله 1 را می‌توان به صورت دوره گذار بین بیداری و خواب در نظر گرفت. در مرحله 1، مغز امواج تتا تولید می‌کند که امواجی با دامنه بلند و خیلی کند هستند. این مرحله از خواب، تنها مدّت زمانی کوتاهی در حدود 5 تا 10 دقیقه طول می‌کشد و اگر در این مرحله کسی را از خواب بیدار کنید احتمالاً به شما خواهد گفت که خواب نبوده است!
مرحله 2
دومین مرحله خواب تقریباً 20 دقیقه طول می‌کشد. مغز شروع به تولید امواج منظم و سریعی می‌کند و دمای بدن شروع به کاهش و ضربان قلب شروع به کندشدن می‌کند.
مرحله 3
امواج مغزیِ عمیق و کند به نام امواج دلتا در خلال مرحله 3 خواب شروع به پدیدار شدن می‌کنند. مرحله 3، دوره گذار بین خواب سبک و خواب بسیار عمیق است.

مرحله 4
مرحله 4 گاهی به نام خواب دلتا خوانده می‌شود زیرا امواج مغزی کندی که به نام امواج دلتا معروفند در این مرحله تولید می‌شوند. مرحله 4، مرحله خواب عمیق است که در حدود 30 دقیقه طول می‌کشد. راه رفتن در خواب و خیس کردن رختخواب معمولاً در پایان مرحله 4 خواب اتفاق می‌افتد.
مرحله 5
اغلب خواب دیدن‌ها در طول مرحله پنجم خواب که خواب REM (حرکت سریع چشم) خوانده می‌شود روی می‌دهد مشخصه خواب REM، حرکت چشم‌ها، تندتر شدن تنفس و افزایش فعالیت مغز است. خواب REM به نام خواب نابه روال (یا متناقض) نیز خوانده می‌شود زیرا در حالی که مغز و سایر سیستم‌های بدن فعالتر می‌شوند، عضلات شل‌تر می‌گردند. علت خواب دیدن هم افزایش فعالیت مغز است امّا عضلات ارادی بی‌حرکت می‌شوند.
نکته قابل ذکر این است که فرایند خواب، این مراحل را به ترتیب پشت سر نمی‌گذارد. خواب از مرحله 1 شروع می‌شود و سپس به مراحل 2، 3 و 4 می‌رود. پس از مرحله 4 و قبل از وارد شدن به مرحله 5 یا همان خواب REM، مرحله 3 و به دنبال آن مرحله 2 خواب تکرار می‌شوند. پس از خاتمه خواب REM، بدن معمولاً به مرحله 2 خواب باز می‌گردد. در طول شب، خواب انسان تقریباً 4 یا 5 بار بین این مراحل می‌چرخد.
ما به طور میانگین 90 دقیقه پس از به خواب رفتن وارد مرحله 5 یا خواب REM می‌شویم. نخستین چرخه خواب REM ممکن است تنها زمان کوتاهی به طول بیانجامد امّا هر چرخه از چرخه قبل طولانی‌تر می‌شود به نحوی که خواب REM می‌تواند تا نزدیک به یک ساعت پایدار بماند.

بيخوابي

بيخوابي يک اختلال خواب است که بوسيله اشکال افتادن در خواب يا دوام خواب مشخص مي شود افرادي که بيخوابي دارند يک يا بيشتر از يکي از نشانه هاي زير را دارند!

- مشکل داشتن در خوابيدن

- در طول شب بيدار شدن و به زحمت به خواب برگشتن

- صبح خيلي زود بيدار شدن

- احساس خستگي پس از بيدار شدن (قلعه بندي، 1385)

انواع بي خوابي

انجمن اختلالات خواب امريکا(1990)(ICSD)، بين بي خوابي هاي اوليه و ثانويه تمايز قائل مي شود و انواع زير گروه هاي اوليه را براساس ماهيت درون زاد يا برون زاد آنها طبقه بندي مي کند. بيخوابي هاي رواني- فيزيولوژيکي، ذهني و با علل ناشناخته درونزاد هستند، زيرا به نظر مي رسد که از نظر کارکردي، خود مختارند. برعکس بي خوابي هاي قابل اسناد به استرس هاي گذرا، بهداشت ناکافي (مثلاً مصرف کافئين زياد)، عوامل محيطي (مثلاً‌نور، سروصدا و..) يا وابستگي به الکل يا خواب آورها برون زا هستند زيرا با از بين بردن عامل خارجي، خواب دوباره به حالت طبيعي بر مي گردد.(مورين، 2001- ترجمه بخشايش و لشکريان1381).

بي خوابي هاي اوليه[8] شامل زير گروه هاي رواني- فيزيولوژيکي، ذهني و با علل ناشناخته مي باشند و به نظر مي رسد اين اختلالات منشأ روانشناختي دارند و عوامل رفتاري، شناختي و فيزيولوژيکي نقش سبب شناختي غالب را در آنها برعهده دارند. بي خوابي اوليه عارضه اي است که در آن شکايت ذهني از شروع به خواب رفتن و دوام خواب شخص مي شود.(مورين2001، ترجمه بخشايش و لشکريان،1381).

بي خوابي هاي ثانويه يا مزمن[9] دلايل نهفته اي دارند گرچه بي خوابي شکايت موجود آنهاست. اين اختلالات شامل اختلالات تنفسي ايجاد شده در خواب، اختلال حرکات وابسته به خواب (مثلاً حرکات متناوب پا)، اختلالات برنامه خواب- بيداري(مثلاً‌پرواز زدگي) و خواب زدگي هاي(مثلاً‌وحشت هاي شبانه) است. (انجمن مرکز اختلالات خواب به نقل از مورين).

بي خوابي مزمن مي تواند به کاهش احساس سلامتي در طي روز منجر شود براي مثال باعث افت خلق و انگيزش، کاهش توجه، انرژي و تمرکز، ازدياد خستگي و کسالت مي شود(مورين2001، ترجمه بخشايش و لشکريان،1381).

شيوع

آشفتگي هاي خواب در جمعيت کلي و مبتلايان به اختلالات رواني يافته شايعي است. بي خوابي شايعترين اختلال خواب. تا 30٪ جمعيت از بيخوابي در رنج بوده و به جستجو کمک برمي آيند. (کاپلان، سادوک1933، ترجمه پور افکاري،1371). شکايت هاي بيخوابي با افزايش سن و در ميان زنان شيوع بيشتري دارد. عنوان واقعي شيوع بيخوابي اوليه در کل جمعيت معلوم نيست. در کلينيک هاي تخصصي اختلالهاي خواب، تقريباً‌ براي 25٪- 15٪ افراد مبتلا به بيخوابي فرض تشخيص بي خوابي اوليه گذاشته مي شود(DSMIV ، 1994).

علل بي خوابي

- علل پزشکي مثل بيماري هاي ارثي که باعث درد، رنج و ناراحتي و تنفس دشوار مي شود. پرکاري غدة‌ تيروئيد[10] باعث خواب هاي کوتاه مدت و گسيخته مي گردد، اما کم کاري تيروئيد موجب خواب آلودگي زياد مي شود.

- علل روانپزشکي مانند اختلالات خلق(افسردگي، مانيا)،‌اختلالات اضطرابي، اسکيزوفرينا، اختلالات شخصيت باعث کم خوابي مي شوند.

- محل و ساعت خواب، خوابيدن در جاي نا آشنا، تغيير دائمي ساعت خواب، سروصداي زياد در محيط و ناراحت بودن بستر از دلايل بي خوابي است.

- داروهايي مانند آمفتامين و کافئين و دروي ضد افسردگي«منوآمينو آکسيداز» موجب بي خوابي مي شود و همچنين قطع ناگهاني برخي داروها که اثر خواب آور دارند نيز موجب بي خوابي مي گردد.

- مواد غذايي و نوشيدني هاي خاص، مواد داراي کافئين مثل چاي، قهوه، نسکافه، موادي مانند الکل ، سيگار، نوشيدني هاي کولادار موجب بي خوابي مي گردند.(قلعه بندي، 1385).

- شناخت هاي معيوب مانند نگراني در مورد بي خوابي، نگراني در مورد پيامدهاي بي خوابي،‌انتظارات غير واقع گرايانه اسنادهاي نادرست يا اغراق آميز.

- برانگيختي هاي هيجاني، شناختي و روانشناختي

-عادت هاي ناسازگارانه مانند صرف مدت زمان زياد در رختخواب، برنامه نامنظم خواب، چرت زدن هاي روزانه، فعاليتهاي مغاير خواب

- اختلالات خلقي، خستگي، اختلال در عملکرد و ناراحتي اجتماعي پيامدهاي بيخوابي هستند که خود باعث بي خوابي هم مي شوند(مورين، 2001، ترجمه بخشايش و لشکريان، 1381).

ملاک هاي تشخيص بيخوابي طبق DSMIV

الف: شکايت بارز عبارت از دشواري دربه خواب رفتن يا تداوم خواب، يا خواب غير ترميمي دست کم به مدت 1 ماه است.

ب: اين اختلال خواب(يا خستگي روزانه مرتبط با آن) از لحاظ باليني موجب پريشاني يا اختلال عمده در کارکرد اجتماعي،‌شغلي يا ساير زمينه هاي مهم کارکردي شود.

ج:‌اين اختلال عمده صرفاً در طي سير حمله ي خواب، اختلال خواب مرتبط با تنفس، اختلال خواب دوره شبانه روزي يا يک نابهنجاري خواب رخ نمي دهد.

د: اين اختلال صرفاً‌در طي سير يک اختلال رواني ديگر مثل افسردگي عمده، اختلال اضطراب فراگير و دليريوم(یک وضعیت ناگهانی از پریشانی شدید و تغییرات سریع در مغذ که بعضی از اوقات با توهم و فعالیت بدنی زیاد همراه است ) رخ نمي دهد.

ه:‌اين اختلال ناشي از اثرات فيزيولوژيايي مستقيم يک ماده(براي مثال سوء مصرف يک دارو) يا يک بيماري جسماني نيست(DSMIV، 1994).

تعريف و ملاک هاي شدت بي خوابي

اهميت باليني بي خوابي به شدت، فراواني، مدت و پيامدهاي روزانه آن مشخص مي شود. تشخيص بي خوابي از نوع شروع به خواب رفتن، مستلزم اين است که فرد با گذشت بيش از 30 دقيقه ازخاموش چراغها هنوز به خواب نرفته باشد تشخيص بي خوابي از نوع دوام خواب، فراواني يا دفعات بيدار شدن در شب که جمعاً بيش از 30 دقيقه بيداري بعداز شروع خواب مي باشد يا بيدار شدن در صبح زود را در حاليکه فرد کمتر از 5/6 ساعت خوبيده است را در برمي گيرد.

بي خوابي در شروع به خواب رفتن و دوام خواب ترکيبي از اشکال در به خواب رفتن و در خواب ماندن را در برميگيرد. معمولاً‌اگر کيفيت خواب(زمان خواب تقسيم بر زمان صرف شده در رختخواب) کمتر از 85درصد باشد دليل بر ابتلاي به بي خوابي است.

در تعيين درجه شدت اختلال بايستي فراواني و مدت زماني اختلال خواب درنظر گرفته شود. البته عموماً‌روانشناسان براين باورند که زماني مي توان گفت فردي از نظر باليني دچار اختلال خواب است که سه شب در هفته يا بيشتر دچار بي خوابي شود(DSMIV، 1994).

ويژگيها و اختلالهاي همراه

بسياري از افراد مبتلا به بيخوابي اوليه سابقة‌خواب سبک يا خوابي که به آساني مختل مي شود دارند که مقدم بر ظهور مشکلات پايدار تر خواب است. ساير عوامل همراه ممکن است شامل نگراني مفرط نسبت به سلامتي عمومي و حساسيت زياد نسبت به اثرات روزانه فقدان خواب خفيف باشند نشانه هاي اضطرابي يا افسردگي که باملاک هاي يک اختلال رواني خاص مطابقت نمي کند ممکن است موجود باشند. مشکلات بين فردي، اجتماعي و شغلي مي توانند در نتيجه نگراني مفرط نسبت به خواب افزايش تحريک پذيري روزانه و تمرکز ضعيف به وجود آيند. همچنين، مشکلات مربوط به فقدان توجه و تمرکز ممکن است حادثه ساز باشند.(DSMIV،1994).

افراد دچار بي خوابي شديد درمقايسه با افرادي که شکايات خواب ندارند، دچار اختلال کارکردي بيشتر، بهره وري کمتر و مراجعه بيشتر به خدمات درماني هستند. افراد دچار بيخوابي اوليه همچنين ممکن است فشار رواني ميان فردي و مربوط به کار را گزارش دهند.

افراد مبتلا به بيخوابي اوليه ممکن است سابقة اختلالهاي رواني، بويژه اختلالهاي خلقي و اختلالهاي اضطرابي داشته باشند. بيخوابي اوليه همچنين يک عامل خطرساز براي اختلالهاي خلقي و اضطرابي وا ختلالهاي مصرف مواد بعدي به شمار مي رود. افزايش تنش ماهيچه اي ، واکنش فيزيولوژيايي افراطي به استرس و افزايش ميزان سوخت و ساز همچنين ممکن است نمره هاي بالايي در پرسشنامه هاي خودسنجي رواني و شخصيت بدست آورند.(DSMIVٰ1994).

تشخيص افتراقي

- حمله ي خواب، به ويژه در سالمندان ممکن است به شکايت هاي بيخوابي منجر شود.

- اختلال خواب مرتبط با تنفس به ويژه وقفة تنفسي مرکزي خواب، ممکن است شامل شکايت از بيخوابي مزمن و آشفتگي روزانه باشد.

-نابهنجارهاي خواب با شکايت از رفتار يا رويدادهاي غير معمول در طي خواب مشخص مي شوند که گاهي ممکن است به بيدار شدنهاي متناوب منجر گردند.

-بيخوابي اوليه را بايد از اختلالهاي رواني که بيخوابي را به عنوان يک ويژگي اصلي يا همراه دارند متمايز کرد(به عنوان مثال اختلال افسردگي عمده، اختلال اضطراب فراگير و اسکيزوفرنيا).

-بيخوابي اوليه را بايد از اختلال خواب ناشي از يک بيماري جسماني، نوع بيخوابي تفکيک کرد(DSMIVٰ1994).

درمان

در صورتي که بي خوابي در نتيجه يک اختلال روانشناختي مثل افسردگي يا اضطراب يا آينه خواب يا يک بيماري جسمي باشد بايد اختلال مذکور را درمان کرد ولي اگر چنين علتي يافت نشود بايد به شيوه هاي درماني پرداخت (گلدر،‌ ميو، گدس 2005، ترجمه ارجمند،‌ 1384).

رويكرد هاي درمان روانشناختي عمدتا بر تغيير عامل مشترك ، يعني نگراني استوار است. نگراني متغير  اصلي در درمان بيخوابي  است .نگراني از دو طريق مكمل با خواب ارتباط پيدا مي كند .نخست اينكه وقتي مردم دچار نگراني مي شوند سطح بالايي از برانگيختگي را تجربه مي كنند .تشديد برانگيختگي مانع خواب ميشود چرا كه طبق تعريف خواب متضمن حالتي از كاهش برانگيختگي است. دوم اینکه اکثر مردم خواب را امری لازم برای کارکرد سالم می دانند.بنابراین اشکال در خواب میتواند منشا نگرانی قابل توجهی ، تلقی شود.بدین ترتیب ،نگرانی میتواند هم  علت و هم مغلول اختلال مورد شکایت خواب شود.

بنابراین درمان براساس هدفهای زیر صورت میگیرد:

1)بهینه سازی شرایط برای وقوع خواب.                                

2)کم کردن نگرانی درباره رویدادهایی غیر از  مسائل مربوط به خواب.

3)کم کردن نگرانی درباره مسایل خواب  (کیت هاوتون(1942)،ترجمه قاسم زاده ،1381).

راهبردهای شناختی

در مداخله های  شناختی، تغییر  افکار  منفی  مربوط  به خواب، مخصوصا آنهایی که در مواقع  بروز اشکال در خواب  اتفاق  می افتند،  در مرکز  توجه  قرار  می گیرد. این راهبرد ها شامل تشخیص  افکار منفی و چالش  با آنها می شود.

باور های  مربوط  به آثار  منفی نخوابیدن، مخصوصا  شایع است و در ایجاد دور  باطل  نگرانی  در باره ی نخوابیدن – نخوابیدن- نگرانی  درباره ی نخوابیدن ...... نقش دارد.

برای مثال، بیماری معتقد  بود  که اگر از خواب  محروم بشود از خستگی از پای  در می آید. او از آزمایش هایی را که در کتاب اسوالد (1966)  ذکر شده است، مطالعه کرد. در این آزمایشها آزمودنیها  تحت تاثیر  صدا های بلند، نور های شدید و ضربه های  الکتریکی، بیدار نگه داشته می شدند. او در درجه ی نخست دچار  تعجب  شد که  اجازه  چنین  آزمایشهایی داده شده است و بعد متوجه  شد  که این روش ها  نتوانستند آسیبی به خواب فرد برسانند. وقتی  فهمید  که آزمودنی ها بالاخره  به خواب رفتند، خنده اش  گرفت. درجه بندی  اعتقاد او را در این باره که بی خوابی  ممکن است باعث مرگ  انسان شود 90 در صد  به صفر  درصد  رسید. یک کارت آموزش  مصور، درست شد که در یک طرف آن این فکر  نوشته شده  بود که « نخوابیدن مرا از پای  در خواهد آورد؟» و در طرف  دیگر  آن، نتایج  بحث بالا (و  از آن جمله  این عبارت  که «نخوابیدن باعث  می شود که من  به خواب بروم» ) ذکر شده بود بدین ترتیب، او می توانست قبل از اقدام  برای خواب، آن را بخوابد. باور های  بسیاری  از بیماران  درباره ی  اثر  بی خوابی  در عملکرد، به شدت  مورد بالا نیست. مثلا یک کارمند بانک  معتقد  بود  که بی خوابی، توانایی  محاسبه ای  او را دچار اشکال  می سازد و این ممکن  است مسائل  جدی  در کار، ایجاد کند. او موافقت کرد  که این  باور  را از طریق  انجام  تکالیف  محاسبات  ذهنی از پیش  تعیین شده (دروقت مشخصی) در دو حالت، مورد آزمون قرار دهد: روز هایی که شب  قبل  را خوب خوابیده است و روز هایی  که شب قبل  را خوب  نخوابیده است. با کمال تعجب در یافت که تفاوتی  وجود ندارد. به  دنبال  آن، یادداشت روزنه ای  در باره ی خلق، اشتباهات سرکار و سعی  در  ارتباط دادن این اشتباهات به خستگی،  تهیه کرد. متوجه  شد که بی خوابی  می تواند در خلق اثری  در عملکرد  ندارد.

ارزیابی  باید  بتواند چگونگی ارتباط  مسائل  خواب  را با موقعیت کلی  زندگی، رویدادهای خاص  و غیره، روشن سازد. اگر  شواهدی وجود دارد که بیمار، کاستی هایی در توانایی های کلی  حل مساله  دارد، در آن  صورت باید از تکنیک های  حل مساله استفاده شود. این تکنیک ها مخصوصا  باید معطوف به مسائلی  باشد که بیمار وقتی می خواهد به خواب برود، بیشتر در ان باره، از خود  نگرانی  نشان می دهد.

آرامش

وقتی کار آموزش در باره ی نگرانی های  مربوط به خود خواب و نیز  چگونگی پرداختن به آنها پایان پذیرفت، در صورت لزوم ، برنامه ی درمانی  جامع تری  آغاز  می شود. در این برنامه، آرامش  مطرح  می شود. تعدیل عمده ای  که به عمل می آید  این  است که تکنیک های  آرامش به منظور « صرفا  تخلیه» همراه با آرامش  با کنترل  نشانه، که در رختخواب  صورت می گیرد، انجام می پذیرند. از آن جا که  محرک های منظم  و موزون  در خواب  اثر دارند، آرامش  به شیوه ای  بسیار موزون انجام می گیرد و همراه  با تصاویر  ذهنی  خوشایند و موزون به پایان می رسد. برای  مثال، گفته می شود «با وضوح هر چه تمام تر  تجسم کنید، مثل این که همین الان  می توانید  آن صحنه را  ببینید و بشنوید . فکر کنید  در کنار  دریا  و ساحلی گرم  دراز کشیده اید و سخت، احساس خواب آلودگی  می کنید. امواجی را که  به سوی ساحل  می غلتند  تماشا می کنید  و صدای  غرش  امواج  را که  مدام  در حال  حرکتند می شنوید»

کنترل محرک

وقتی آموزش آرامش  آغاز شد ، روش های کنترل  محرک، اضافه  می شوند. این روش ها  به ترتیب  زیر  به بیمار  توضیح داده می شوند:

« خواب چیزی است  که ما  از بس  به آن مبادرت  می کنیم  به صورت  تقریبا  یک عادت  د رمی آید و عادت های  زیادی  نیز  بر حول محور آن شکل می گیردند. برخی از این عادت ها ارادی هستند، اما بسیاری از آن ها  خودکار هستند. به عنوان مثال، رفتن به آشپز خانه ممکن  است احساس گرسنگی  د رما ایجاد کند. چون ما  اغلب  در آشپزخانه  غذا می خوریم. به همین  ترتیب، یکی از چیز هایی که ممکن است خواب را با اشکال مواجه کند ،دست زدن به عادت های بد است. به عنوان مثال ، اگر از اطاق خواب  به عنوان اطاق کار استفاده کنیم، خوابیدن در آنجا مشکل تر می شود. چیز دیگری  که ممکن  است اتفاق بیفتد این است که  وقتی  خوابیدن  با اشکال  روبرو شد ، رختخواب  با بیدار ماندن  توام  با نگرانی، تداعی می شود. آن  چه در درمان  باید مورد توجه قرار گیرد این است که را ه هایی  برای شکل گیری  عادت ها بهتر خوابیدن پیدا شود.»

پس از پرداختن به سوال های  مختلف  دراین باره،  کنترل محرک  توضیح داده می شود ؛ به نحو ی که  هر چیز مربوط  به دراز کشیدن  در رختخواب  و بودن در اطاق خواب،  با خواب ارتباط  داده می شوند و نه چیز دیگر . فعالیت هایی که برا ی خواب خوب نیستند، شناسایی می شوند. این  فعالیت ها  به طور  معمول  عبارتند از مطالعه، خوردن، تماشای تلویزیون، نگرانی و غیره. اغلب، تهیه یادداشت روزانه درباره ی فعالیت های وقت خواب، این گونه مسائل  را مشخص می سازند. انجام هیچ فعالیتی  جز خواب  و ارتباط جنسی، در اطاق خواب، اجازه داده نمی شود. درمانگر ممکن است در این باره  توضیح دهد:

دروقت معمولی، در رختخواب خود  قراربگیرید. اگر  دراین موقع، احساس نگرانی داشته باشید، پس از 10 دقیقه بلند شوید و به اطاق  دیگری بروید. هر قدر می خواهید  بیدار بمانید  و هر وقت، احساس خواب آلودگی کردید، به اطاق خواب برگردید. این کار  را هر چند بار که نیاز باشد  انجام دهید. مهم است این نکته  را درذهن داشته باشید که رختخواب، جای خوابیدن است  و نه جای دلنگرانی. برای نگرانیتان  جای دیگری را در نظر بگیرید. چند شب  اول، ممکن است بسیار کم بخوابید و یا اصلا نخوابید . دراین باره نگران نشوید. این فقط نشانه این است که شما  دارید درعادت ها ی قدیمی کهنه، تزلزل ایجاد می کنید، د رحالی که هنوز عادت های  جدیدی شکل نگرفته اند.»

و بالاخره  راهبرد های  مربوط به زمان خواب، شرح داده می شوند. این راهبرد ها شامل ورزش شامگاهی  و غذای سبک، یک ساعت به پیش از زمان قرار گرفتن  د ررختخواب می شوند.

تکنیک های  متناقض نما

این تکنیک ها  درمواردی  که در برابر سایر درمان ها  مقاومند، ممکن است  سودمند باشند. به بیمار گفته می شود « بهتر است  افکاری  را که درست  پیش از  به خواب رفتن  در ذهنتان  می گذرند، تشخیص دهید . یعنی  وقتی  در رختخواب  قرار میگیرید،  سعی کنید  افکاری  را که  پیدا می کنید، مورد توجه قرا ردهید. و بعد، بیشترین سعی تان  را بکار بگیرید  که از خواب رفتن خود جلوگیری  کنید، فقط  آن افکار  را مورد توجه      قراردهید. اگر چه  ممکن است  درسر تا سر  شب، نتوانید بخوابید. این کار،  درآینده  کمک بزرگی  خواهد کرد.» این کار، نگرانی  درباره ی  نخوابیدن  را کاهش می دهد و در افرادی  که این  نگرانی عامل اصلی  است، فرایند  خواب را آسان تر  می سازد. اجرای  این تکنیک، می تواند  به وسیله ی ارزیابی  مفیدی  نیز فراهم  بیاورد و در نشان دادن نقش نگرانی، کمک کند. بیشترین  تاثیر این تکنیک، در بیمارانی  است که فکر می کنند  اختلال خواب، نشانه ی نگرانی  نیست، بلکه نشانه بیماری است.

 شيوه هاي محدود کردن خواب و کنترل محرک

1)‌ به اندازه ميزان واقعي زماني که مي خوابيد،‌ بخوابيد

2)‌ فقط زماني به رختخواب برويد که خواب آلود هستيد.

3)‌ اگر نمي توانيد به خواب برويد از رختخواب بيرون آمده و 10 تا 15 دقيقه بعد به رختخواب برگرديد و اگر نشد دوباره تکرار کنيد.

4) هر روز صبح در يک زمان خاص بيدار شويد.

5) از رختخواب فقط براي خواب استفاده کنيد و در رختخواب به تماشاي تلويزيون،‌ گوش کردن راديو، غذا خوردن و مطالعه نپردازيد.

6)‌ در طي روز چرت نزنيد (مورين 2001،‌ ترجمه بخشايش و لشکريان،‌ 1381)

- درمان شناختي: مي توان گفت که شناخت هاي ناسازگارانه موجب برانگيختگي هيجاني مي شوند و اين برانگيختگي هيجاني موجب بي خوابي مي شود. در نتيجه درمان شناختي تغيير فرآيندهاي فکري معيوب و ارزيابي هاي غلط، انتظارات غيرواقعي و اسنادهاي اشتباه را هدف درمان خود براي بي خوابي قرار مي دهد.

بيمار براي ارزيابي درست  عقايدش راهنمايي مي شود تا بتواند به جاي آنها باورهاي سازگارانه تري را جايگزين نمايد. به کارگيري اين شيوه ها شامل سه مرحله است: 1)‌ تشخيص شناخت هاي معيوب مربوط به خواب (از طريق خودبازبيني منظم) 2)‌ارزيابي اعتباري اين شناخت ها (از طريق تشويق بيمار به بررسي ديگر فرضيه ها)‌ 3)‌ جايگزين کردن آنها با شناخت هاي سازگارانه تر (مورين 2001، ترجمه بخشايش و لشکريان، 1381).

-         رعايت اصول بهداشت خواب همواره به عنوان بخشي از درمان در نظر گرفته مي شود.

 اصول بهداشت خواب

1)‌ آنقدر بخوابيد که براي احساس هوشياري در طول روز لازم است،‌ نه بيشتر.

2)‌ فعاليت فيزيکي به بهبود خواب کمک مي کند بهترين زمان براي فعاليت سنگين حدود 6 ساعت قبل از خواب شبانه است.

3) مواجهه با نور خورشيد در طي روز به بهبود خواب شبانه کمک مي کند.

4) قبل از خواب از مصرف شام سنگين و مايعات فراوان خودداري کنيد.

5) اجتناب از الکل، کافئين (چاي، قند، نسکافه، نوشابه هاي حاوي کولا)، سيگار که باعث اختلال در خواب مي شوند.

6) سروصداي زياد خواب را مختل مي کند، تاريکي و آرامش مناسب براي خواب خوب ضروري است، درجه حرارت در حد مطلوب نگه داشته شود. (قلعه بندي، 1385).

 دارو درماني

بنزوديازپين ها رايج ترين داروهاي خواب آوري هستند که مورد استفاده قرار مي گيرند البته فقط طول خواب را افزايش مي دهند و ساختار خواب را تغيير مي دهند. يک داروي کوتاه اثر مثل تمازپام براي موارد بي خوابي اوليه مناسب است. ديگر داروهاي کوتاه اثر که حدود 12 ساعت دوام دارند شامل لورازپام، تمازپام، اکسازپام و تريازولام هستند. داروهاي طولاني اثر که حدود 24 ساعت اثر دارند شامل ديازپام، نيترازپام، فلورازپام، کلرديازپوکسايد، کلربازام، کلدازپات، آلپرازولام است. داروهاي غير بنزوديازپيني شامل زوپيکلون[11]، زولپيدم[12]، زالپلون[13] هستند. (گلدر، مايو، گدس 2005، ترجمه ارجمند، 1385).

آراميدگي: براي مبارزه با بي خوابي مي توان از تکنيک هاي آرميدگي رد صورتيکه فرد در طول شب بيدار است استفاده کرد مثل تمرينهاي مربوط به شکل کردن ماهيچه ها. (گلدر،‌مايو، گدس،2005، ترجمه ارجمند، 1385).

[1] -Sleep disorders

[2] -Insomnia

[3] -hypersomnia

[4] -Sleep walking disorder

[5] -Somniloqny

[6] -nightmar disorder

[7] -Morin

[8] -insomnia

[9] -chronic lnsomnia

[10] -hyperthyrodism

[11] - zopiclone

[12] - zolpidem

[13] - zaleplon

نجمه متوسل

دانشجوی رشته مشاوره دانشگاه شهید چمران اهواز

افراد در بيشتر موارد در حالي دروغ مي گويند که به خوبي مي دانند حرفشان واقعيت ندارد و با پيش فرض قبلي براي دروغ گفتن خود دليل مي تراشند. در چنين شرايطي دروغ گفتن آن قدر راحت مي شود که ما حاضريم حقيقت را بپوشانيم، در حالي که از کودکي شنيده ايم که هيچ چيز بهتر از راست گويي نيست.

در اين خصوص دکتر مصطفي اقليما، رئيس انجمن مددکاري اجتماعي ايران ، درباره ابعاد دروغ و تاثير آن بر ساختارهاي جامعه به خراسان چنين مي گويد: به طور کلي ما مردمي هستيم که دوست نداريم کسي را از خود برنجانيم، به همين علت و به گمان خودمان آسان ترين راه يعني دروغ گويي را در پيش مي گيريم.در برخي موارد نيز دروغ مي گوييم چون نياز به اثبات و تاييد و ابراز وجود داريم. بسياري از ما موقعيت شغلي، اجتماعي و خانوادگي خود را در گرو تاييد يا نظر ديگران مي دانيم و بنابراين تلاش مي کنيم به هر وسيله اي آن ها را براي خود نگه داريم. در چنين شرايطي حق را ناحق مي کنيم، راست و دروغ را به هم مي بافيم و هر مسئله نادرستي را درست جلوه مي دهيم. از طرفي وقتي در جامعه ساز و کار نظام مند حاکم نباشد،قواعد و مقررات و ضوابط کامل نباشد و يا به درستي اجرا نشود، افراد به نگفتن حقيقت براي رسيدن به مقاصد خود عادت مي کنند و تا زماني که با افشاي دروغ آب از آب تکان نخورد،وجدان جمعي جامعه نسبت به آن بي اعتناست و آن را طبيعي فرض مي کند.اين موضوع در تمامي آسيب هاي اجتماعي قابل نشانه گذاري است.به عنوان مثال در پديده شوم طلاق، دروغ گويي يکي از عوامل پنهان آن است.

در بيشتر موارد جوان براي به دست آوردن جايگاه و موقعيت اقتصادي و اجتماعي بهتر به هر وسيله اي ازجمله دروغ متوسل مي شود تا به آن چه مي خواهد برسد و به عنوان مثال با فلان خانواده ثروتمند ازدواج کند.
پس از ازدواج مهم نيست که چقدر دروغ گفته شده و چطور خانواده اي خام شده يا بدتر از آن زندگي دختري تحت تاثير دروغ هاي طرف مقابل تباه شده است.زيرا فرد به هدف خود رسيده است و طرف مقابل يا بايد تحمل کند و يا طعم تلخ جدايي و طلاق را بچشد.

در کشورهاي ديگر شغل پدر که از نظر ما تاثير مستقيمي روي سرنوشت فرزندان دارد، کمترين اهميتي ندارد و هرکس مي تواند با تکيه بر آن چه هست، ازدواج کند. ما در جامعه به اسم و عناوين اهميت مي دهيم نه به شخصيت ؛ متاسفانه اين امر باعث شده است به ظواهر بيشتر اهميت دهيم.

در موارد ديگر نيز به دليل توجيه کردن، افراد حتي متوجه دروغ گويي خود نمي شوند.
به نوشته رويترز، در يک تحقيق که در نشريه لايوساينس به چاپ رسيد دانشمندان از گفت وگوي تعدادي از افراد فيلم برداري کردند و سپس فيلم را به خود آن ها نشان دادند. بسياري از آن ها از تعداد دروغ هايي که طي يک گفت وگوي کوتاه گفته بودند، متعجب شدند.

هم چنين بررسي ها نشان مي دهد دروغ گويي در محيط کار نيز شايع است. بسياري از مردم تمايل بيشتري براي دروغ گفتن به همکار خود در مقايسه با غريبه ها دارند. به نظر مي رسد ما در محيط کار نياز بيشتري به اثبات خود داريم و به همين دليل بيشتر همکاران خود را فريب مي دهيم

همچنين بررسي ها نشان مي دهد به افرادي که علاقه داريم بيش از ديگران دروغ مي گوييم. در بسياري از موارد ناراحت کردن افراد صميمي، دوستان و اعضاي خانواده براي ما بسيار سنگين است و به همين دليل سعي مي کنيم با دروغ گفتن از اين کار اجتناب کنيم.

از سوي ديگر دکتر اکرم پرند، روان شناس باليني و عضو هيئت علمي دانشگاه تهران، درباره ريشه هاي دروغ به خراسان چنين مي گويد: عادت به دروغ گويي از دوران کودکي نشات مي گيرد. کودکان با يادگيري مشاهده اي و الگو برداري از رفتارهاي والدين به صورت عملي، مسائل زيادي ياد مي گيرند و طبيعي است که شعارهايي مثل «دروغ گفتن کار بدي است» يا «دروغگو دشمن خداست» بدون التزام عملي به داشتن صداقت در رفتار با کودک نمي تواند کارساز باشد.

رفتار مناسب در مقابل کودکان به ويژه از ۳ سالگي به بعد که کودک به صورت مستقيم به الگو برداري مي پردازد، بسيار مهم است. کودکي که در خانواده شاهد دروغ گفتن والدين است، طبيعي است که به اين رفتار نادرست در بزرگسالي هم ادامه مي دهد. از طرفي والدين وظيفه دارند که يک سري مهارت ها را به کودکان ياد دهند تا او در آينده نيازي به دروغ گويي نداشته باشد. از آن جا که شخصيت فرد در دوران کودکي شکل مي گيرد، آموزش مهارت هايي نظير مهارت حل مسئله، خودآگاهي، توانايي کنترل هيجانات، توانايي بيان و کنترل احساسات و درک احساسات ديگران، به کودک کمک مي کند تا بتواند مسائل را به طرز صحيحي حل کند. بيشتر کودکان و بزرگسالان زماني که مهارت حل مسئله نداشته باشند، راحت ترين کار يعني دروغ گفتن را انتخاب مي کنند تا بتوانند مشکل خود را به طور مقطعي حل کنند.

دروغ يعني فرار از حل مسئله به جاي رو به رو شدن با آن. به عبارت ديگر نداشتن مهارت براي رويارويي با مشکل و حل آن، علت اصلي دروغ گويي است. کسي که مهارت حل مسئله دارد، سعي مي کند مشکل را با کمترين تبعات حتي اگر به ضرر خودش باشد يا مايه ناراحتي اطرافيان شود، حل کند زيرا به تجربه دريافته است که فقط با داشتن صداقت مي توان مشکلات را به خوبي حل کرد.
وي ادامه مي دهد: اگر بستر آموزشي مناسبي در خانواده فراهم باشد و فرد هم از خانواده خود الگو برداري صحيحي کند، بي گمان مي تواند در جامعه و در اجتماع همسالان، همکاران و ديگران صداقت خود را حفظ کند و تحت تاثير متغيرهاي اجتماعي قرار نگيرد، حتي اگر ببيند با دروغ گويي کارها بهتر و آسان تر انجام مي شود.

دروغ گويي صفتي است که به همراه خود بي اعتمادي مي آورد و طردشدگي، خشم هاي مهارنشده، انزوا، پرخاشگري، کينه و خشونت ناشي از آن سلامت رواني فرد را به خطر مي اندازد. اين موارد باعث مي شود احساس خود ارزشمندي فرد تحت تاثير قرار بگيرد.

اين روان شناس باليني درباره اين که گاه دروغ گفتن بهترين راه براي حفظ حريم خصوصي تلقي مي شود، اين چنين توضيح مي دهد: مي توان مهارت هايي را آموزش داد که فرد در هيچ شرايطي تن به دروغ گويي ندهد. در واقع فرد بايد بتواند هر جا لازم است «نه» بگويد و درخواست ديگران را به صورت محترمانه رد کند يا اين که سکوت کند، اين کار نوعي مهارت است که اغلب افراد فاقد آن هستند و مي گويند در موقعيتي مجبور به دروغ گويي شديم در حالي که بايد مهارت نه گفتن را داشت و با برخورد صحيح و در موقعيت مناسب از دروغ گفتن اجتناب کرد.
بنابراين تاکيد ما در مواجهه با دروغ گويي آموزش است. آموزش از دوران پيش از دبستان به پيشگيري از بروز بسياري از چنين رفتارهايي کمک مي کند و بسيار کارساز است.

برگرفته از سایت روزنامه خراسان /www.khorasannews.com